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*银行名称(填写至分支机构名称,例如:虫虫虫银行虫虫虫支行)
*银行所在地(填写至上述分支机构所在地,例如:虫虫虫省虫虫虫市)
*(请列明具体的银行服务项目及收费标准,例如:虫虫虫项目,收费标准位虫虫虫元/笔)