天美九一厂制作

谈到操作风险，有必要介绍一下多米诺骨牌理论。多米诺骨牌是一种连锁反应的游戏，多米诺骨牌理论是在总结操作风险发生规律的基础上提出的控制损失的理论。???

多米诺骨牌理论是由亨里奇（贬.奥.贬别颈苍谤颈肠丑）提出的，亨里奇是一位安全工程师和工业事故安全领域的先驱者，他一直关注并研究什么是事故发生的主要原因。通过对25000起工业事故的分析，他发现88%的事故是由人的不安全行为引起的，10%是由危险的物质或机构状态引起的，剩下的2%原因不明，姑且认为是“上帝的行为”。因此，可以认为98%的事故都是可以得到控制的，其损失也是可以通过某种方式来防范的。

亨里奇把事故和损失的关系以及损失控制的理念用多米诺骨牌来表示，这里有5张骨牌，一张骨牌倒下，就会引起连锁反应，每个因素都因为其前面因素的发生而产生作用。

亨里奇认为对5个因素都应关注，但主要精力应集中在事故以及引起事故的直接原因，即事故之前的因素－－危险因素是最要重视的。如果将第叁张骨牌移去，连锁反应就会中断，即使前面两块骨牌倒下，损失也不会发生。

多米诺骨牌理论所揭示的原理并不深奥复杂，但在实际生活中，却并未被真正运用到所有领域，尤其在金融领域防控操作风险的实务中没有得到体现。

从多米诺骨牌理论中，笔者所得到的启示有几点：

其一，在银行发生的操作风险事件中，也存在类似的多米诺骨牌结构和连锁关系。

在这几块骨牌中，有一块倒下，就会形成连锁反应，但银行在实际治理操作风险过程中，太过强调对有缺陷员工的防范，而在流程修补完善方面有针对性的措施还不够。在现行体制下，表现为重处罚而轻流程，把事故、案件发生后的绩效挂钩、追究上级领导责任、处罚当事人员当作治理的法宝，然而事实证明效果并不尽如人意。从多米诺骨牌理论出发，社会环境和人员素质是弹性很大、很难控制的因素，涉及的相关因素很多，有的甚至非银行能力之内，如一个员工在来银行之前的成长经历等。而有缺陷的流程、规则的修补，则是可以吸取经验、教训，在总结的基础上，取人之长、补己之短、亡羊补牢、举一反叁、日趋完善、大有可为的。因此，无论是管理环境失调、业务过错，还是违规操作、越权行为等，都是操作风险事件的表现形式，核心问题都是业务流程或规则的完善。把重点放在人的控制上，事倍功半，并非最佳途径。

其二，目前商业银行操作风险管理控制体制有待改进。

目前操作风险控制的治标之术层出，治本之策乏力。有几个方面尚待改进：一是如前所述，现行体系重处罚而轻流程，而流程治理才是长效治本之策。从风险管理的一般理念出发，应该鼓励风险事件的暴露无遗和传播，以达到举一反叁、亡羊补牢的效果，太过重视对人的处罚和案件同效益挂钩的做法，使客观上无法消灭的风险事件同员工主观工作愿望挂钩，显然不科学，反而容易促使分支机构和部门尽量掩饰已经出现的风险事件，丧失修补流程和规则的时机，留下风险隐患。二是管理资源分散，力量不集中，部门多、途径多，但大多力不达的。监察部门、合规部门、法律部门、审计部门、质量效率管理部门、会计部门、营运管理部门等等，都是有操作风险管理职责的，但各自发力，力量有限，政出多门，目标不清，整而未改现象普遍存在，再加上内部协调成本高，往往一个简单的流程与规则的修改，长期搁置，无功而返。

当然，银行操作风险的防范和控制还涉及到诸多因素，但深刻理解和运用多米诺骨牌理论给我们的启示，或许能达到事半功倍的效果。